Baśń o starej dobrej służbie zdrowia i centrolewakach, którzy ją zepsuli

Od zawsze, gdy się było chorym szło się do lekarza. Jego rolą było zbadanie, skierowanie na badania dodatkowe i wypisanie recepty. Ustalano również termin wizyty kontrolnej dla sprawdzenia efektu leczenia. Lekarz pobierał za tę usługę stosowną opłatę, na ogół niewygórowaną; Pacjent wykupywał leki w aptece. Gdy stan zdrowia się pogarszał chory był kierowany do szpitala „na przebadanie” lub do operacji, opłacając drogie leczenie ze swego ubezpieczenia. To klasyczny, prawicowy model lecznictwa. Komu to przeszkadzało?

Okazuje się, że taka normalność nie pasowała do systemu sprawiedliwości społecznej. Ważniejszym od naszego indywidualnego zdrowia stała się bowiem powszechna równość. (…) Nikogo nie obchodziło, że odbierano tą drogą niejednokrotnie wielu z naszych bliskich szanse uratowania życia.

Brzmi jak cytat z baśni o dobrych starych czasach, nieprawdaż? Okazuje się jednak, że to po prostu cytat z artykułu „Odlot centrolewaka… czyli o tym jak upadała służba” z portalu wGospodarce.

Takie prymitywne podejście do problemu służby zdrowia jest niestety symptomatyczne dla wszelkiego rodzaju neoliberałów, libertarian i korwinistów, których głosy w sprawie kształtu polskiego państwa stają się ostatnio coraz głośniejsze. Prywatyzacja całej służby zdrowia, usunięcie publicznego systemu ubezpieczenia zdrowotnego, zlikwidowanie regulacji dotyczących kształtu służby medycznej i inne postulaty są ciągle poruszane przy okazji dyskusji na tematy gospodarcze.

Jak to się jednak ma do rzeczywistości? Czy wprowadzenie publicznej służby zdrowia naprawdę zepsuło system opieki zdrowotnej? Zacznijmy może od sprostowania kilku rzeczy, które przyjmuje za oczywiste artykuł.

Urok dawnych czasów

Po pierwsze, takie idylliczne przedstawienie przeszłości fałszuje jej prawdziwy obraz. Z artykułu nie wynika kiedy było to świetnie działające „kiedyś”, nie wiadomo, skąd bierze się pewność, że zawsze szło się do lekarza, nie wiadomo, jaka była ta stosowna opłata, czy na pewno była niewygórowana i ilu ludzi mogło na nią sobie pozwolić. Nie wiadomo skąd autor wie, że pacjentów zawsze stać było, żeby wykupić leki w aptece i czy na pewno stać ich było na ubezpieczenie zdrowotne, które mogło opłacić za to drogie leczenie. Autor nie podaje za tym żadnych dowodów, snując na ich miejsce utopijne scenariusze — chorzy się „po prostu” leczyli płacąc za to „stosowne” wynagrodzenie, a kiedy nie mogli tego zrobić sami, płaciło za nich „ich ubezpieczenie”.

Żeby zobaczyć problem z tym stwierdzeniem nie trzeba być historykiem lub ekonomistą. Wystarczyło przeczytać jeden z licznych opisów nędzy, w jakiej żyli ludzie na przełomie wieków — by nie iść daleko można przywołać jedną z obowiązkowych lektur ze szkoły średniej, czyli „Ludzi bezdomnych” Stefana Żeromskiego. Czy opis nędzarzy Pragi lub pracowników jednej z fabryk cygar przystaje do obrazu prezentowanego przez autora? Czy opisy stanu życia większości ludności Europy z tamtych czasów obecne w pisarstwie realistycznym przystają do tego, co pisze? Dlaczego chorzy z tamtych okolic nie mogli „po prostu” zapłacić „stosownego” wynagrodzenia lekarzom lub poprosić o to „swoich ubezpieczycieli”, aby uwolnić się od chorób, które trapiły ich ze względu na warunki życia? Te wszystkie zagadnienia są skrzętnie pomijane w takim opisie świata.

Po drugie, opisywanie wprowadzenia publicznej służby zdrowia jako fanaberii socjalistycznego państwa, która w końcu doprowadziła do jego upadku to kolejne przekłamanie. Dlaczego koncentrować się tylko na PRLu, które było państwem całkowicie niewydajnym, pomijając już jego totalitarny charakter? Czy ktoś dzisiaj głosi konieczność zamknięcia prywatnych środków opieki medycznej? To oczywiste, że w niewydolnym i zideologizowanym państwie służba zdrowia będzie niewydolna, co jednak z państwami, które nie zaznały „dobrodziejstwa gospodarki centralnie sterowanej”? Tego też nie dowiemy się z tego artykułu, a szkoda. Dlaczego też nie skupić się na państwach, które system publicznej opieki zdrowotnej wprowadziły nie pod przymusem socjalistycznej ideologii, a stopniowo i za naciskiem własnego społeczeństwa?

Dwa dobre argumenty za publiczną służbą zdrowia

W pierwszej chwili przychodzą mi do głowy dwa argumenty za utrzymywaniem publicznej służby zdrowia. Pierwszy z nich jest natury moralnej. Jesteśmy w stanie nie narażając się na bankructwo zapewnić podstawowy poziom opieki medycznej wszystkim członkom społeczeństwa, bez względu na ich majątek, więc jesteśmy moralnie zobligowani, żeby to uczynić. To nie „odlot «centrolewaka»” lub lewacka fanaberia — to realny cel, który pozwala pogrzebać w przeszłości stan, gdzie łatwo zapobiegalne lub uleczalne choroby niszczą życie ludziom zbyt biednym, by samodzielnie znieść koszty leczenia. To właśnie ludzkie współczucie i postępowanie tak, aby ulżyć słabszym jest celem, do którego należy aspirować — nie skrajny egotyzm ekonomiczny. Publiczna służba zdrowia to jeden z najlepszych sposobów, aby to czynić. Odmawianie dostępu do służby zdrowia tym, którzy nie mogliby sobie na nią inaczej pozwolić, jest po prostu niemoralne.

Drugi argument to taki, że publiczna służba zdrowia jest po prostu bardziej efektywna ekonomicznie. Jedynym krajem OECD (grupy skupiającej kraje wysoko rozwinięte), który nie ma generalnego publicznego systemu opieki publicznej, jest USA. Jest przez to dobrym polem dla obserwacji jak wyglądałaby opieka zdrowotna w innych dobrze rozwiniętych krajach, jeżeli postulaty korwinistów by się ziściły i doszłoby do zlikwidowania publicznej służby zdrowia.

USA jest krajem, w którym znaczna większość ośrodków opieki zdrowotnej należy do prywatnych właścicieli. Jest to też kraj, w którym prywatne ubezpieczenia na zdrowie są chlebem powszednim. Jako że są one praktycznie zawsze gwarantowane przez pracodawców, osoby tracące pracę tracą też możliwość chodzenia do lekarza inaczej, niż płacąc z własnej kieszeni — to jednak duży wydatek. Można jednak powiedzieć, że bezrobocie to problem, z którym nie styka się większość ludzi, a ci, których to spotyka, mogą liczyć na pomoc programów rządowych oraz instytucji charytatywnych. Jak więc wyglądają dane makroekonomiczne, które mogą powiedzieć nam o stanie ogółu obywateli?

Jeżeli teorie wysuwane przez autora byłyby słuszne, służba zdrowia byłaby tańsza i lepszej jakości, niż jest to w krajach, w których służba zdrowia jest opłacana publicznie. Jakie potwierdzenie znajduje to w rzeczywistości? Wbrew dogmatom wyznawanym między innymi przez korwinistów, według najnowszych danych OECD na rok 2013 wydatki na usługi zdrowotne w USA pochłaniają 18% produktu krajowego brutto, ponad dwukrotnie więcej niż wynosi średnia OECD i o jedną trzecią więcej, niż kolejna w stawce Francja. W Polsce wynoszą one około 7%1.

Wydatki na usługi zdrowotne jako procent PKB
Wydatki na usługi zdrowotne jako procent PKB według danych OECD za rok 2013.

Jeżeli chodzi o wydatki na osobę, jest jeszcze gorzej. Stany Zjednoczone prowadzą i w tym rankingu, dwuipółkrotnie przekraczając średnią OECD (8,508 dolarów na osobę w porównaniu do 3,322 dolarów) i o połowę więcej niż następna w rankingu Norwegia. Dla Polski jest to równowartość 1,540 dolarów2.

Wydatki na usługi zdrowotne na osobę
Wydatki na zdrowie jednej osoby jako parytet siły nabywczej według danych OECD za rok 2012.

Można jednak powiedzieć, że jeżeli chce się mieć porządną służbę zdrowia, należy za nią więcej zapłacić. Leki, opieka i utrzymanie szpitali nie jest tanie, dlaczego więc mielibyśmy się spodziewać, by USA nie płaciły więcej za odpowiednio lepszą opiekę. To już jednak co innego niż postulowana wyższość wariantu wolnorynkowego nad publicznym, który miał dominować na wszystkich polach. Ta teoria jest też słaba na innym polu — nie przystaje w ogóle do rzeczywistości.

Według danych OECD oczekiwana długość życia w USA wynosi średnio 78.7 lat. To zdecydowanie poniżej średniej dla OECD, która wynosi 80.1 lat i tylko trochę lepiej niż w Polsce, gdzie długość ta wynosi około 77 lat3.

Oczekiwana długość życia od narodzenia w krajach OECD.
Oczekiwana długość życia przy narodzinach w krajach OECD.

Jednym z lepszych wskaźników jakości służby zdrowia w danym kraju jest wskaźnik śmiertelności niemowląt. Wykorzystywany jest on często do porównań międzynarodowych w publikacjach naukowych. Jak się w tym wskaźniku odnajdują Stany Zjednoczone?

Wskaźnik śmiertelności niemowląt w krajach OECD.
Wskaźnik śmiertelności niemowląt w krajach OECD.

Okazuje się, że USA zajmuje w tym rankingu czwarte miejsce od końca. To wynik tragiczny. O ile w Polsce wskaźnik ten wynosi 4.6 na 1,000 urodzeń, o tyle w USA jest to aż 6.1 na 1,000. To znów o połowę więcej niż wynosi średnia OECD i sześć razy tyle, ile w przodujących krajach nordyckich4.

USA jest również niekwestionowanym liderem jeżeli chodzi o otyłość. Ponad dwie trzecie tamtejszych obywateli ma nadwagę lub jest otyłych; ponad jedna trzecia jest otyła5. Za tym idzie szereg innych problemów, w których USA zajmuje wysokie miejsca pośród innych krajów: choroby serca i naczyń, nowotwory, cukrzyca i inne choroby cywilizacyjne.

Kiedy mówimy o służbie zdrowia wydaje nam się oczywiste, że dostęp do opieki zdrowotnej mają zapewnieni wszyscy, przynajmniej w teorii. Tymczasem w USA w 2013 roku (przed wprowadzeniem reformy służby zdrowia przez administrację Obamy) nieubezpieczonych było 18% dorosłej populacji USA — to 35 milionów ludzi, których nie stać na usługi medyczne.

Jednak nawet ubezpieczenie nie daje zupełnego bezpieczeństwa. Może się okazać, że to akurat ubezpieczenie, na które odprowadzaliśmy składki po prostu nie pokrywa kosztów leczenia choroby, na którą przytrafiło nam się zachorować i musimy zapłacić koszty opieki zdrowotnej z własnej kieszeni. A koszty mogą być horrendalnie wysokie. Prywatny rezonans magnetyczny może kosztować 1,080 dolarów w USA, podczas gdy identyczna procedura we Francji kosztowałaby z własnej kieszeni jedyne 280 dolarów6. Tak wysokie ceny to norma w kraju, gdzie operacja wycięcia wyrostka robaczkowego może kosztować 55,000 dolarów; co gorsza, nawet jeżeli ma się ubezpieczenie, nadal można być zmuszonym do zapłacenia części kosztów z własnej kieszeni — w przypadku tej historii było to na przykład ponad 10,000 dolarów.

Koszty leczenia są tak wysokie, że ponad 60% wszystkich bankructw osobistych w USA spowodowanych było kosztami leczenia, pomimo tego, że prawie 80% z tych osób miało ubezpieczenie zdrowotne7.

Kiedy publiczne jest lepsze

Przekonanie o tym, że prywatyzacja służby zdrowia doprowadzi do lepszego ulokowania zasobów, zmniejszenia opłat i podniesienia jakości usług jest nie tylko nieprawdziwy, ale też jest zupełną odwrotnością tego, co możemy zaobserwować.

Wydawać by się mogło, że z powodu ilości pieniędzy, którą przeznacza się tam na usługi medyczne, USA powinny osiągnąć o wiele wyższy ich poziom, niż w innych rozwiniętych krajach. Okazuje się jednak, że dzieje się zupełna tego odwrotność i USA stale plasują się w nizinach rankingów rozwiniętych państw. Nawet wydając pięć razy więcej na osobę, USA plasuje się w okolicach, a często poniżej Polski. Wzrost nakładów na służbę zdrowia nie idzie tam w parze ze wzrostem stanu zdrowia obywateli, co doskonale ilustruje grafika obok.

Nakłady na usługi zdrowotne vs oczekiwana długość życia
Nakłady na usługi zdrowotne vs oczekiwana długość życia.

Rzeczywistość weryfikuje fanatyczne podejście do kwestii wolnego rynku. Publiczna służba zdrowia okazuje się nie tylko nie gorsza, ale zdecydowanie lepsza od systemu prywatnego finansowania usług medycznych, jaki panuje w USA.

Dlaczego tak się dzieje? Powodów jest kilka. Po pierwsze usługi zdrowotne nie nadają się do bycia regulowanymi przez wolny rynek. Chociaż różnej maści korwiniści często o tym zapominają, istnieje kilka warunków, które rynek musi spełniać, aby być uznawany za wolny (idealnie wolny rynek jest nieosiągalny i istnieje tylko w teorii, o czym równie często się zapomina). Niektórymi z nich są możliwość oceny produktu zarówno przez kupującego, jak i sprzedającego; możliwość zrezygnowania z dokonania transakcji lub możliwość dowolnego wyboru dostarczyciela usługi.

Z oczywistych względów rynek usług medycznych takich warunków spełnić nie może. Usługobiorcami są zwykle ludzie chorzy, którzy pilnie potrzebują pomocy i nie mogą sobie pozwolić na dowolne przebieranie w ofertach. Co więcej, pacjenci nie posiadają informacji potrzebnych aby wiedzieć czego potrzebują, nie spełniają więc warunku o posiadaniu wszelkich dostępnych do dokonania wyboru informacji.

Innym powodem jest to, że w krajach o publicznej służbie zdrowia (nominalnym) celem placówek zdrowotnych jest niesienie pomocy chorym (jakkolwiek by było z wywiązywaniem się z tego celu), natomiast w USA celem prywatnych placówek zdrowia jest po prostu zarabianie pieniędzy. Skutkuje to zaniechaniem wydatków na prewencję i zapobieganie chorobom, ponieważ nie jest to w interesie dostarczycieli usług medycznych.

Wszystko to doprowadziło do wzrostu cen za usługi medyczne przy jednoczesnym pogorszeniu ich jakości. W przeciwieństwie do hipotetycznych modeli skrajnych wolnorynkowców, które jak dogmat traktują założenie, że wolny rynek jest najlepszą metodą rozwiązywania wszelkich problemów, mamy tutaj empiryczny dowód na to, że przynajmniej w niektórych wypadkach sprawdza się on gorzej, niż rozwiązanie państwowe.

Publiczna służba zdrowia, poprzez to, że obsługuje wszystkich, ma też inne ekonomiczne zalety. Działa na przykład jak instrument rozłożenia ryzyka między wszystkich obywateli. Inną zaletą jest to, że osoby, które w innych warunkach doznałyby bankructwa, mogą liczyć na leczenie i powrót do normalnego życia, co skutkuje zachowaniem ich produktywności. Publiczna służba zdrowia jest więc nie tylko dobra ze względów etycznych, ale po prostu opłaca się dla całego społeczeństwa.

Co więc z teoriami autora artykułu wGospodarce oraz wielu podzielających jego zdanie wyznawców dogmatu o nieomylności wolnego rynku? Najlepiej odłożyć je tam, gdzie miejsce wszystkich oderwanych od rzeczywistości teorii, czyli między bajki.

2 odpowiedzi

  1. Za każdym razem, gdy słyszę ten argument o ilości nieubezpieczonych w USA zadaję jedno pytanie, na które jak dotąd nie otrzymałem żadnej odpowiedzi. Ilu spośród tych nieubezpieczonych pozostaje nieubezpieczonych rzeczywiście dlatego, że ich na to nie stać, a ilu z własnego wyboru – bo ubezpieczyć się nie chcą, albo wolą te pieniądze wydać inaczej. Bez takiego rozróżnienia, liczby te po prostu nic nie znaczą.

  2. USA to akurat kiepski przykład, bo rynek ubezpieczeń zdrowotnych jest masywnie przeregulowany, w czym swe zasługi ma poprzedni prezydent ze swoim sławetnym Obamacare.

    Brak możliwości podnoszenia kosztów dla osób bardziej ryzykownych oznacza, że koszty przelewają się na wszystkich i rezultat jest, jaki jest… Wbrew pozorom, wcale się to tak wiele nie różni od publicznej służby zdrowia.

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *